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2018 年版《原发性肺癌诊疗规范》之肺癌高危因素与早期筛查

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作者:中国临床肿瘤学会 (CSCO)来源:5p健康

二、筛查和诊断

(一)肺癌的危险因素

由于我国工业化不断发展导致空气污染日益加重,加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响,肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十年中,肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究表明,肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。

1.吸烟和被动吸烟

吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等,是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年,世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上,亚洲则较低。被动吸烟也是肺癌发生的危险因素,主要见于女性。被动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年代初报道。Stayner等在2003年对22个工作场所烟草暴露与肺癌危险的研究进行Meta分析表明,非吸烟工作者因工作环境被动吸烟肺癌的发病危险增加24%(RR=1.24,95% CI:1.18~1.29),而在高度暴露于环境烟草烟雾的工作者的肺癌发病危险则达2.01(95% CI:1.33-2.60),且环境烟草烟雾的暴露时间与肺癌有非常强的关联。

2.室内污染

室内污染主要包括室内燃料和烹调油烟所致污染。室内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生苯并芘、甲醛、多环芳烃等多种致癌物。室内燃煤与肺癌的关联首先由我国云南宣威进行的研究发现,两项病例对照研究报告了燃煤量与肺癌的阳性关联,随后队列干预研究中显示改炉改灶干预措施可显著降低当地肺癌发病率。我国上海、甘肃、香港的研究也表明烹调油烟(炒、炸)与肺癌的发病危险相关。近年来雾霾污染备受关注,雾霾的组成成分非常复杂,包括数百种大气颗粒物,需进一步探索其对肺癌发病的影响。

3.室内氡暴露

氡是一种无色、无嗅、无味惰性气体,具有放射性。当人吸入体内后,氡发生衰变的放射性粒子可在人的呼吸系统造成辐射损伤,引发肺癌。含铀矿区周围氡含量高,而建筑材料是室内氡的最主要来源。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏之类,特别是含放射性元素的天然石材。欧洲、北美和中国的三项汇总分析结果表明,氡浓度每增加100Bq/m3,肺癌的危险分别增加8%(95% CI:3%~16%)、11%(95% CI:0~8%)和13%(95% CI:1%~36%)。此外,氡与吸烟之间还存在交互作用。

4.室外空气污染

室外空气污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金属、颗粒物质、臭氧等。Chen 等系统评价1950年至2007年的17项队列研究和20项病例对照研究时发现空气中细颗粒物(PM2.5)每增加10μg/m3,肺癌死亡危险增加15%~21%。

5.职业因素

多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险,包括石棉、石英粉尘、镍、砷、铬、二氯乙醚、矿物油、二氯甲醚等。孙统达等对中国石棉接触人员癌症死亡队列研究的Meta分析结果表明,石棉与肺癌的发生密切相关。Driscoll 等估计全球范围内肺癌的职业因素归因比例在男性和女性分别为10%和5%,我国男性和女性职业因素归因比例为10.6%和7.0%。

6.肺癌家族史和遗传易感性

肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和(或)个体中起重要作用。Matakidou等的系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的RR为1.84(95% CI:1.64~2.05);林欢等报道了633例的肺癌家系调查,家系中有1个肺癌患者的调整OR为2.11,2个以上的肺癌患者调整OR达到4.49。在非吸烟者中则为1.51(95% CI:1.11~2.06)。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA 修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素,其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。

7.其他

与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染(HIV、HPV)、肺部慢性炎症、经济文化水平等,但其与肺癌的关联尚存在争议,需要进一步研究评价。

(二)高危人群的筛查

在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌,提高治愈率。低剂量螺旋CT(low-dose computedtomography,LDCT)对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4-10倍,可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌,术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明,LDCT 筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率,是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往)、氡气暴露史,职业暴露史(砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰),恶性肿瘤病史,一级亲属肺癌家族史,慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史,被动吸烟史。

按风险状态分为以下3组。

1.高危组

年龄55~74岁,吸烟史≥30包年,戒烟史<15年;或年龄≥50岁,吸烟史≥20包年,另外具有被动吸烟之外的危险因素。

2.中危组

年龄≥50岁,吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年,无其他危险因素。

3.低危组

年龄<50岁和吸烟史<20包年。

NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查,不建议低危组和中危组进行筛查。

 原发性肺癌诊疗规范(2018年版).pdf

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